湛江晨鸣浆纸有限公司“10.2”跌落死亡事故调查报告

　　2018年10月2日凌晨1时许，湛江晨鸣浆纸有限公司造纸一厂完成车间发生一起跌落死亡事故，造成一名工人死亡，直接经济损失105.7026万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，2018年10月9日,麻章区人民政府成立了由区安全监管局、区监察委、区经科局、麻章公安分局、区总工会、区森工产业园管委会等部门和单位人员组成的湛江晨鸣浆纸有限公司“10.2” 跌落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），并聘请有关方面的专家参加事故调查工作。

　　事故调查组经过现场勘查、调查取证、查阅相关资料，组织专家论证和综合分析，已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定事故的性质和事故责任。在此基础上，提出了对有关责任人员、责任单位的处理意见和事故防范的整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）湛江晨鸣浆纸有限公司基本情况

　　湛江晨鸣浆纸有限公司（以下简称“湛江晨鸣公司”）成立于2006年，位于湛江市麻章区太平镇，是山东晨鸣纸业集团股份有限公司下属的全资子公司，注册资本伍拾伍亿伍仟万元，法定代表人为张刚。公司厂区占地面积约2600亩，工厂现有职工约2800人，其中专业技术人员367人。公司一期项目设计规模为年生产漂白硫酸盐阔叶浆100万吨，高级文化纸65万吨。公司设有造纸一厂、造纸二厂、造纸三厂、造纸四厂、制浆分厂、动力分厂、化工分厂、原料分厂、热电分厂、污水处理厂、物流仓库以及相应的生产处、设备处、安全处、环保计量处、财务处、技术处、综合办、后勤处、销售处等职能部门。

（二）湛江晨鸣公司造纸一厂基本情况

　　造纸一厂是公司的内设分厂，主要生产65万吨文化纸，在整厂的生产链上，属于后续加工段。现有工人324名，设有厂长1名，副厂长1名，车间主任4名，分厂专职安全员1 名；主要设备13套，设备名称包括有纸机1套，卷取机1套，复卷机2套，切纸机6套，令包机3套；造纸一厂共设有4个车间，分别是：抄纸车间、完成车间、动力车间、保全车间。

（三）湛江晨鸣公司造纸一厂完成车间基本情况

　　完成车间现有工人138人，下辖甲乙丙丁4个班，每班有3个工段，分为复卷工段、切纸工段、平包工段。复卷段有1#、2#两台复卷机，共6人，平均每台安排3名工人，设有主操作、前巡查、自检员三个岗位。主操作工负责将母辊分卷成客户需要的规格，前巡查负责将分卷下来的纸辊运往平切段，自检员负责纸辊的质量管理。

二、事故发生经过、救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

　　2018年10月2日凌晨0时,湛江晨鸣公司造纸一厂完成车间丁班接班，在完成1#纸辊的复卷后，随即在1时08分开始2#纸辊的复卷工作，刚开机2分钟后复卷机出现断纸，操作工陈*强按规程停机后，值班长刘*威和复卷机主操作工陈*强开始损纸清理，陈*强下到地坑，进入清理通道，发现引纸盘上夹着损纸，于是踩着铁凳登上自动喷浆机（已停用）上面，在拉扯引纸盘里的损纸时跌落，头部及身体撞击在设备上，口腔、鼻腔出血,昏迷在地坑上,经送广东医科大学附属医院抢救，因致特重型颅脑损伤抢救无效于当天3时29分，确诊死亡。

（二）事故应急处置情况

　　事故发生后，湛江晨鸣公司值班长刘*威于凌晨1时20分许发现陈*强昏迷在地坑上，立刻上2楼叫李*任和徐*兄两人到现场，一起将陈*强抬到一楼，对陈*强进行急救，在场的自检员周*霞于1时25分先后拨打120急救电话和电话报告车间主任张*浩，张*浩接到报告后马上赶赴现场，同时打电话向李*伟厂长和李*东副厂长报告。10分钟后，公司和分厂的相关领导陆续到达现场，并于1时45分拨打110报警。区安全监管局、麻章公安分局里光派出所等部门接到报告后，有关负责人先后赶到事故现场，开展现场应急处置工作。1时50分许，120救护人员到达现场，对陈*强进行简单施救后，将陈*强送往广东医科大学附属医院抢救，现场处置结束。

（三）事故善后处理情况

　　区政府高度重视事故善后处理工作，要求有关单位做好死者家属安抚工作，及时与死者家属协商赔偿问题，2018年10月6日，湛江晨鸣公司与死者家属达成协议，共计赔付陈*强家属105.7026万元，事故善后工作已全部完毕。

（四）事故应急处置评估

　　事故发生后，区政府及相关职能部门在事故处置过程中能按照职责密切配合、协调联动、妥善处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故。

三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故人员伤亡情况

该起事故共造成1人死亡。死者陈*强，男，现年42岁，广东省雷州市人，湛江晨鸣公司员工。

(二) 直接经济损失情况

事故造成直接经济损失105.7026万元。

四、事故原因和性质

（一）事故原因

1、事故直接原因

　　陈*强在未佩戴劳动防护用品，且又毫无其它安全防护措施的情况下登上自动喷浆机清理损纸作业¹，导致跌落死亡。 

2、间接原因

　　湛江晨鸣公司安全生产主体责任落实不力。“三级”安全教育培训未按法律法规规定开展培训教²；现场安全管理有缺陷，未能及时发现制止工人的违章作业行为。

3、事故教训

　　湛江晨鸣公司安全生产主体责任落实不力：“三级”安全教育培训未按法律法规规定开展培训教育，导致员工安全意识不强，员工冒险违规作业；现场安全管理有缺陷，未能制止和纠正违规作业行为等是事故发生的根本原因。

（二）事故性质

　　事故调查组经调查认定：湛江晨鸣公司“10.2”跌落死亡事故，是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人、责任单位的处理建议

　　为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《广东省安全生产条例》《广东省生产安全事故调查处理办法》等有关规定，对这起事故有关责任人、责任单位提出以下处理建议：

(一)建议免于责任追究人员

　　陈*强，湛江晨鸣公司造纸一厂完成车间复卷机复卷工段主操作工。经查，陈*强在未佩戴劳动防护用品，且又毫无安全防护措施的情况下登上自动喷浆机清理损纸作业，导致跌落死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于陈*强已在事故中死亡，建议免于责任追究。

(二)建议给予处罚的人员

　　1、李*伟，湛江晨鸣公司造纸一厂副厂长（代厂长），负责造纸一厂全面工作。经查，李*伟履行职责不力，未按法律法规规定对安全生产管理、员工安全教育培训等方面落实工作，对事故发生负有领导责任。建议由湛江晨鸣公司依据公司的安全生产奖惩管理规定，给予李*伟相应处罚。

　　2、张*浩，湛江晨鸣公司造纸一厂完成车间主任，负责车间全面管理工作。经查，张*浩履行职责不力，对车间安全凤险分析不全面，未按法律法规规定开展培训教育，现场管理工作存有缺陷，对事故发生负有管理责任。建议由湛江晨鸣公司依据公司的安全生产奖惩管理规定，给予张*浩相应处罚。

　　3、马*军,湛江晨鸣公司造纸一厂完成车间副主任，负责车间安全、生产工作。经查，马*军履行职责不力，没有针对岗位安全风险开展安全教育培训，对事故发生负有直接管理责任。建议由湛江晨鸣公司依据公司的安全生产奖惩管理规定，给予马*军相应处罚。

　　4、余*聪，湛江晨鸣公司造纸一厂安全员，负责造纸一厂安全生产管理、安全教育培训工作。经查，余*聪履行职责不力，未按法律法规规定开展培训教育，对事故发生负有管理责任。建议由湛江晨鸣公司依据公司的安全生产奖惩管理规定，给予余*聪相应处罚。

　　5、刘*威，湛江晨鸣公司造纸一厂完成车间丁班值班长，负责全班的管理工作。经查，刘*威履行职责不力，作业现场安全管理缺位，未能及时发现员工违章作业并予以纠正。对事故发生负有重要责任。建议由湛江晨鸣公司依据本公司的安全生产奖惩管理规定，给予刘*威相应处罚。

（三）行政处罚建议

　　湛江晨鸣公司对“10.2”跌落死亡事故负有责任。建议由麻章区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，对湛江晨鸣公司处以罚款。

六、整改措施

为认真吸取事故教训，防止类似事故的发生，特提出如下建议：

　　(一)加强事故警示教育。湛江晨鸣浆纸有限公司“10.2”跌落死亡事故的发生，暴露出湛江晨鸣公司安全生产主体责任落实不力。湛江晨鸣公司要认真吸取事故教训，举一反三，开展事故警示教育，增强员工安全生产意识，提高自我保护能力，确保员工人身安全。

　　(二)强化安全培训教育。湛江晨鸣公司要加强员工“三级”安全培训教育，落实安全培训制度，开展有针对性安全培训教育，切实提高员工的安全意识和安全操作技能。

　　(三) 加强各工作岗位安全风险排查管控工作。湛江晨鸣公司要落实强化危险源风险点的排查管控，要按照“科学性、系统性、全面性、预测性”的原则，查找生产经营过程中可能出现的各类风险因素进行辨识，根据风险分级标准，对风险进行分级管控。

　　（四）加强现场安全生产管理工作。湛江晨鸣公司要加强作业现场安全生产管理，完善作业场所安全条件，强化作业场所现场监管，严格查处“三违”行为，及时纠正违章违规作业行为，杜绝伤亡事故的发生。 

　　（五）加强设备技术管理。湛江晨鸣公司要完善进口设备中文使用技术说明书，完善安全操作规程，并对员工开展针对性的培训。

湛江晨鸣浆纸有限公司10.2跌落死亡事故调查报告.pdf

湛江晨鸣浆纸有限公司“10.2”

跌落死亡事故调查组

2018年12月5日