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药品报销必须满足的条件
——纳入医保药品目录
那么,药品纳入医保目录
是否意味着一定可以报销?还需要满足什么条件?
今天小保就来讲清楚
政策回顾
根据国家医保局发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》,参保人使用《药品目录》内药品发生的费用,符合以下条件的,可由基本医疗保险基金支付:
01 以疾病诊断或治疗为目的;
02 诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;
03 由符合规定的定点医药机构提供,急救、抢救的除外;
04 由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;
05 按规定程序经过药师或执业药师的审查。

哪些情况下,纳入医保目录的药品不能报销?
1.超出药品说明书适应症的用药。
生产企业要在药品说明书上明确适应症范围,通俗地说就是能治什么病或缓解什么症状。国家药监部门在批准药品上市时,都会对药品的适应症进行审批。只有诊断、治疗与病情相符,符合药品法定说明书适应症的,医保方可支付。
举个例子
小A在医院因“干燥综合征”就诊,医生根据小A病情开具某风湿免疫病药品,该药品的说明书适应症为“类风湿关节炎,青少年慢性关节炎,盘状和系统性红斑狼疮,以及由阳光引发或加剧的皮肤疾病。”因“干燥综合征”超出药品法定说明书适应症,医保不予报销。

2.超出医保限定支付范围内的用药。
国家在发布医保目录时,会在部分药品明确限定支付范围,如限儿童、限生育保险、限抢救等不同的内容,只有参保人在符合相应的情况时,医保才能报销。
举个例子
小A在门诊看病时,医生给他开了一种氨基酸注射液,医生解释说这个药品需要自费结算。他很疑惑,因为之前住院时同样用过这个药,当时是可以报销的。原来,这种氨基酸注射液的医保支付范围是“限经营养风险筛查、明确具有营养风险,且不能经饮食或使用‘肠内营养剂’补充足够营养的住院患者方予支付”。也就是说,只有符合这几个条件的住院患者使用,医保才能报销。小A是门诊就医,所以无法报销。
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根据国家、省有关目录管理规定,医保支付范围不是对药品法定说明书的修改,临床医师根据患者病情合理用药,不受限定支付范围影响;超说明书及医保限定支付范围用药目前未纳入基本医保支付范围,需由患者承担相应治疗费用。
因此,在就医时做到合理用药、合规支付,才能更好地享受医保待遇!
来源:湛江医保公众号
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