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医保明明正常交,为啥不是全报销?

时间:2025-04-01 16:02:03 来源:湛江市麻章区医疗保障局 【字体: 视力保护色:

  经常有参保人咨询

自己是享受基本医保待遇的

去医院就医买药

费用也超过了政策规定的起付线

但是为啥统筹报销金额很少

甚至有时候一点都没有报销到呢?

跟医保政策说的报销比例不一样

是咋回事?

出现这种情况

很有可能是忽略了一个因素

 医保目录 

其实

基本医疗保险是有医保目录的

在医保目录内的费用才能按规定报销

那么医保目录是如何确定的?

包括哪些内容?

一起来了解

  

图片

  

问:哪些医疗费用可以报销呢?

  

答:基本医疗保险的支付范围实行目录管理,参保人在定点医疗机构使用目录内的药品、诊疗项目、医疗服务设施产生的医疗费用由医保基金按规定予以支付。规范医保基金支付范围的医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录就是我们常说的医保“三大目录”。

  

问:为什么要实行医保“三大目录”管理?

  

答:通过制定医保目录,对医疗保险的保障范围进行管理是各国的普遍做法,一是利于建立与经济社会发展水平相适应的医疗保障制度,防止“福利陷阱”;二是利于坚持“保障基本”的原则,遏制过度医疗需求;三是利于提高医保基金使用效益,促进“三医”协同发展和治理。

  

问:医保“三大目录”是如何确定的?

  

答:医保药品目录采用准入法,主要由国家统一制定并动态调整,原则上每年调整一次。在此基础上,省级医保部门可按照权限和程序,将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入本地医保目录支付范围。诊疗项目目录、医疗服务设施目录由国家制定医保准入和管理政策,原则上由省级医保部门按照国家规定采取准入法与排除法确定。

  如何理解医保“三大目录”呢?

看图↓
  

图片

  其中

药品目录又可以分为

甲类药和乙类药

甲类药全额纳入报销

乙类药部分纳入报销

目录外药品则不能报销

  

图片

  为了便于大家理解

举个简单的例子

  假如某人住院时使用的药品

都是药品目录外的

那么这部分费用就是无法报销的

只能完全自费

我们就不能简单地拿住院医疗总费用

减去起付线

再乘以报销比例

  

图片

  除了医保目录这个因素外

以下这些情况

也是不纳入医保报销的↓
  

基本医疗保险主要保障参保人员疾病治疗费用,按照社会保险法和国家医保待遇清单制度规定,医保基金不予支付的范围包括以下情形:

1.应当从工伤保险基金中支付的;
2.应当由第三人负担的;
3.应当由公共卫生负担的;
4.在境外就医的;
5.体育健身、养生保健消费、健康体检;

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。如肿瘤的人群筛查属于公共卫生范畴,应通过公共卫生服务等渠道予以解决,所以肿瘤筛查费用医保基金不予支付。



来源:湛江医保公众号

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