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经常有参保人咨询
自己是享受基本医保待遇的
去医院就医买药
费用也超过了政策规定的起付线
但是为啥统筹报销金额很少
甚至有时候一点都没有报销到呢?
跟医保政策说的报销比例不一样
是咋回事?
出现这种情况
很有可能是忽略了一个因素
医保目录
其实
基本医疗保险是有医保目录的
在医保目录内的费用才能按规定报销
那么医保目录是如何确定的?
包括哪些内容?
一起来了解
问:哪些医疗费用可以报销呢? 答:基本医疗保险的支付范围实行目录管理,参保人在定点医疗机构使用目录内的药品、诊疗项目、医疗服务设施产生的医疗费用由医保基金按规定予以支付。规范医保基金支付范围的医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录就是我们常说的医保“三大目录”。 问:为什么要实行医保“三大目录”管理? 答:通过制定医保目录,对医疗保险的保障范围进行管理是各国的普遍做法,一是利于建立与经济社会发展水平相适应的医疗保障制度,防止“福利陷阱”;二是利于坚持“保障基本”的原则,遏制过度医疗需求;三是利于提高医保基金使用效益,促进“三医”协同发展和治理。 问:医保“三大目录”是如何确定的? 答:医保药品目录采用准入法,主要由国家统一制定并动态调整,原则上每年调整一次。在此基础上,省级医保部门可按照权限和程序,将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入本地医保目录支付范围。诊疗项目目录、医疗服务设施目录由国家制定医保准入和管理政策,原则上由省级医保部门按照国家规定采取准入法与排除法确定。 如何理解医保“三大目录”呢? 其中 药品目录又可以分为 甲类药和乙类药 甲类药全额纳入报销 乙类药部分纳入报销 目录外药品则不能报销 为了便于大家理解 举个简单的例子 假如某人住院时使用的药品 都是药品目录外的 那么这部分费用就是无法报销的 只能完全自费 我们就不能简单地拿住院医疗总费用 减去起付线 再乘以报销比例 除了医保目录这个因素外 以下这些情况 基本医疗保险主要保障参保人员疾病治疗费用,按照社会保险法和国家医保待遇清单制度规定,医保基金不予支付的范围包括以下情形: 6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。如肿瘤的人群筛查属于公共卫生范畴,应通过公共卫生服务等渠道予以解决,所以肿瘤筛查费用医保基金不予支付。



来源:湛江医保公众号
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