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4月1日起,正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》将重点打击两大类骗保行为:
第一,重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。
一是对于定点医药机构,《实施细则》第二十五条规定,定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物(服务)等方式,诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的,可以认定为欺诈骗保。第二十八条规定,存在条例第三十八条规定的违法情形,且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物(服务)等方式组织参保人员就医、购药的,应当认定为存在骗保目的。二是对于个人,《实施细则》第三十二条第二项规定,明知他人实施欺诈骗保行为,仍然参与其组织的违法活动,并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的,可以按照欺诈骗保进行处罚。
第二,重点打击倒卖“回流药”等问题。
一是对于定点医药机构,《实施细则》第二十七条第一项规定,定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后,非法收购、销售的,可以认定为欺诈骗保。第二十六条规定,定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的,冒名或者虚假就医、购药,仍然协助其就医、购药的,可以认定为欺诈骗保。我们在监管中曾发现,有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药,而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续,就直接配合开药,这就属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”,可以认定为骗保。二是对于药贩子等职业骗保人,《实施细则》第三十一条第四项规定,个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的,可以认定存在以骗保为目的。三是对于参保人员,《实施细则》第三十条规定,参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的,可以认定属于《条例》规定的转卖药品行为。第三十一条第三项规定,个人在享受医保待遇期间,超出治疗疾病所需的合理数量、范围,购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖,可以认定存在以骗保为目的。此外,《实施细则》第三十条第二款明确,药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。
来源:湛江医保公众号
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