湛江晨鸣浆纸有限公司一分厂“6·29”

机械伤害死亡事故调查报告

湛江晨鸣浆纸有限公司“6·29”机械伤害事故调查组

2024年5月17日

目录

湛江晨鸣浆纸有限公司一分厂“6·29”机械伤害死亡事故调查报告

一、事故基本情况

（一）事故发生单位（湛江晨鸣浆纸有限公司。以下简称“湛江晨鸣公司”）及相关单位概况

（二）事故发生单位（湛江晨鸣公司）安全管理情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）善后处理情况

（四）事故应急处置评估

三、事故原因

（一）事故直接原因

（二）间接原因

（三）事故性质

四、 有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

（二）有关监管部门

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡建议不再追究责任的人员（1人）

（二）建议予以行政处罚人员（5人）

（三）建议予以内部处理人员（4人）

（四）建议给予行政处罚单位

（五）其他建议

六、事故主要教训

七、事故整改和防范措施

湛江晨鸣浆纸有限公司一分厂“6·29”

机械伤害死亡事故调查报告

2023年6月29日7时55分，湛江晨鸣浆纸有限公司一分厂生产过程中，发生一起机械伤害事故，致一名生产操作工受伤，经送医院抢救无效死亡，直接经济损失145万元（不含事故罚款）。

事故发生后，市领导高度重视，湛江市委书记刘红兵、常务副市长黄明忠分别作出指示批示，要求做好死者亲属抚恤工作，依法彻查原因，严肃追究责任，同时举一反三，吸取教训，对湛江晨鸣浆纸有限公司进行全面排查整治。6月30日，市安委办对该起事故进行挂牌督办。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，7月3日，区政府依法成立由黄堪远常务副区长任组长，市公安局麻章分局、区应急管理局、区市场监管局、区总工会、麻章区森工产业园区管委会以及镇有关负责同志参加的湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“6·29”机械伤害死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组同时聘请了湛江市安全生产专家库2名专家参与事故调查工作。麻章区纪委监委同步成立追责问责调查组，对有关地方党委政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“6·29”死亡事故是一起一般机械伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位（湛江晨鸣浆纸有限公司。以下简称“湛江晨鸣公司”）及相关单位概况

湛江晨鸣公司成立于2006年1月23日，社会信用代码：914408007848743436G，类型：其他有限责任公司，法定代表人：张刚，注册资本伍十伍亿伍千万人民币，营业期限：长期，公司地址：湛江市人民大道中42号泰华大厦第6层，经营范围：土壤改良、林业研究、原料林基地建设、木材经营及收购；加气砌块蒸压砖的生产与销售；浆厂建设的实施、管理与营运；制造、生产、加工、销售纸浆及相关产品；设计、开发、建设、运营和维护热电厂及其它辅助设施并销售电力和其它辅产品、机械设备、化工产品；危险化学品生产；货物仓储；货物运输；货物及技术进出口。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。湛江晨鸣公司主要以阔叶木为原料，生产木浆、高级文化纸65万吨/年。湛江晨鸣公司厂区平面布置、周边环境示意图如图1所示。

图1 湛江晨鸣公司卫星平面及事发点位置示意图

湛江晨鸣公司领导班子现由分管领导（主要负责人）、总经理、企管总助、采购总助、安全总监、基建副总、技术副总、生产副总、设备分管领导、项目副总、财务总监、化学浆副总组成。下设保卫处、公司办、企管办、工务公司、设备动力处、质检处、财务处、安全处、环保处、稽察处、技术处、采购处、销售处、基建处、后勤处共16个部门处室和造纸一厂、造纸二厂、造纸三厂、造纸四厂、化学浆分厂、化工分厂、热电分厂、静电纸分厂、碳酸钙分厂、包材厂、水处理分厂共11个分厂。

（二）事故发生单位（湛江晨鸣公司）安全管理情况

湛江晨鸣公司安全生产法治意识和责任意识淡薄，安全风险识别严重缺位，安全管理工作混乱。湛江晨鸣公司安全生产教育和培训不到位，且培训范围不包括公司高管人员，公司主要负责人和其他负责人不学习安全生产法律法规，不了解自身的法定安全生产职责，不重视、不落实对承包单位的安全生产统一协调、管理工作；公司主要负责人变动频繁，2022年2月至今年“6·29”事故发生时换任了6任主要负责人，平均每个主要负责人在任不足3个月，严重影响公司安全生产工作的统筹和运作，公司安全生产委员会也未及时按照人员变动情况进行调整；安全生产管理工作主要以周例会听取汇报的方式开展，没有专题研究和具体开展安全生产工作；安全生产责任制套编相关编制指南和模板，没有结合本单位的实际工作岗位进行编制，没有覆盖全员安全生产岗位责任；安全生产规章制度流于形式，形同虚设；分厂签订承包合同与安全管理部门互不沟通，安全生产管理协议时有时无。

（三）事故发生经过

2023年6月29日上午7时50分左右，湛江晨鸣公司一分厂1#复卷机在运转过程出现异常。主操陈志锋独自一人第一次进入地坑（此时设备状态，压纸辊压着纸卷运行，防护门未下放，一直处于抬起状态），陈志锋处理完断纸出来去控制区后，约7时54分再次独自进入复卷机内处理设备异常情况。

7时55分，前巡查王关斐发现陈志锋出事了，按下急停按钮，但此时陈志锋左脚已被纸卷与底辊带入，跌倒趴在辊面与纸芯之间被卷入后卷出在推纸器与第二底辊之间，随后寻找值班班长吕彦文报告。值班班长吕彦文发现1#复卷机防护网长时间未落下，前来查看时发现陈志锋出事，随后立即电话向车间主任张继浩报告。车间主任张继浩接到电话后，拨打120并迅速赶到现场，并与值班长吕彦文、副值班长丁妃弟、前巡查王关斐合力将陈志锋抬出至一楼。

8时50分许，120救护车到达事故现场，并将陈志锋送往湛江市中心人民医院抢救，9时48分，湛江市中心人民医院宣布受伤人员陈志锋抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

1.事故地点

湛江晨鸣公司一分厂1#复卷机

2.事发设备情况

湛江晨鸣公司一分厂1#纸机厂商为国外知名厂家美卓(维美德)，设计车速2000m/min, 网宽11150mm，卷取纸页宽度10515mm，设计产能1908吨/天，1#复卷机最大转速2600m/min，该复卷机设计有完整的安全保障措施及完整的安全联锁装置（在危险区域设有围栏，只能按指示的路线，使用联锁安全门；在传输导轨之间有一个安全垫，用于控制朝着卷取穿过危险区域，只有在安全的情况下进入危险区域；现场控制箱急停按钮；在卸纸台两端设有安全光删；在复卷机挡纸侧沿复卷底辊设有一条紧急停转压敏安全边条；运行启动声光报警灯等）。

（1）生产流程：复卷机主要是将生产的纸卷根据用户需求分装成不同宽度、不同数量的纸卷。主要包括退纸站、引纸装置、切刀装置、弧形辊、踢辊器、底辊、卡头、顶辊、卸纸台等部件。流程图见图2。

图2 生产流程图

（2）复卷机平面图:见图3©轴位置。

图3 复卷机平面图

（3）复卷机结构示意图：见图4。

图4 复卷机结构示意图

（4）复卷机工作状态对应转速：

引纸阶段需要车速保持爬行状态，其他作业均处于停机状态，具体表1。

表1 复卷纸工作状态对应转速表

（5）运行过程中突发断纸处置：

清除破损纸张、接纸应停机，对中为爬行，速度不超10m/min，超过10m/min后安全门应关闭，具体见表2：

表2 运行过程中突发断纸处置情况表

3.事故现场设备勘查情况

（1）安全门开启情况

通过现场勘查及2023年6月29日7:54:09时间视频，事发时安全门处于开启状态，见图5和图6。

图5 安全防护门未落下现场拍摄图片

图6 安全防护门未落下现场拍摄图片

（2）安全开关检查情况

现场复卷机前安全门（靠操作室侧）安全开关脱落，后安全门开关装反，安全装置处于失效状态，见图7。

图7 安全门（靠操作室侧）安全开关现场图

（3）复卷机辊筒情况

现场复卷机辊筒下方紧急安全绳破损，见图8。

图8复卷机辊筒现场图

（4）卸纸台气缸情况

现场卸纸台气缸贴有“待维修”字样，该提示纸张明显有积尘，明显已有相当长的时间未处理，设备处于带病运行状态，见图9。

图9 卸纸台气缸贴检查图

（5）复卷机运行情况

检查复卷机运行曲线，6月29日07：04以后无运行记录，见图10，图11。

图10 复卷机运行曲线图

（6）复卷机安全操作规程

复卷机旁边贴有《复卷机安全操作规程》，见图12。

图12 复卷机安全操作规程

（7）事故现场情况

现场滚筒纸卷上有血迹，底辊旁边防护板有明显是鞋印，左工作鞋掉到地坑；据现场人员描述，发现陈志锋卧在底辊上，脚卡在踢纸器上见图13。

图13 事故现场拍照情况图

（8）事故现场周边隐患情况

从现场看，人地面行走不可能卷入；行走后底辊或防护板、人体接触纸卷或底辊可能被卷入，见图14、图15。

在地面行走，此高度人不可能平行卷入

图14 后底辊与底辊防护板现场拍照图1

行走在后底辊与底辊防护板上人可以平行卷入

图15 后底辊与底辊防护板现场拍照图2

（9）监控视频分析（2023年6月29日）

7时11分54秒，母卷发生断纸，见图16。

图16 母卷断纸视频监控截图

7时13分10秒，安全防护门提升（打开），见图17。

图17 安全防护门视频监控截图

7时38分32秒，清理母卷废纸，见图18。

图18 母卷废纸清理视频监控截图

7时45分58秒，员工拿扫帚进入围栏内清理碎纸，见图19。

图19 员工进入围栏内清理碎纸视频监控截图

7时52分40秒至7时53分27秒，陈志锋站在复卷机玻璃门前观察纸卷引纸情况，见图20。

图20 陈志峰察看卷纸引纸情况视频监控截图

7时53分35秒主操陈志锋、前巡查王关斐两人观察引纸，随后陈志锋单独进入安全门内，见图21。

图21 前巡、主操视频监控截图

7时54分14秒陈志锋再次单独进入运转中的复卷机内，见图22。

图22 陈志锋再次单独进入复卷机内视频监控截图

7时55分50秒王关斐发现出事，7时55分53秒，跑到操作柱按下急停，见图23。

图23 王关斐关停操作视频监控截图

（10）天气情况

2023年6月29日，气温最高33℃，最低27℃，晴东风2级。

（11）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失为145万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.湛江晨鸣公司

6月29日8时许，湛江晨鸣公司造纸一厂1#复卷机值班长吕彦文向车间主任张继浩报告，随后车间主任张继浩向一厂厂长杨冠强报告并拨打120急救电话。一厂厂长杨冠强向安全科科长戴志梅、安全总监卿德勇、总经理刘源鹏报告并赶赴现场。安全科科长戴志梅、安全总监卿德勇、总经理刘源鹏陆续到达现场处置。约8时50分120急救车辆到达将伤者陈志锋送往湛江市中心人民医院救治。

2.地方政府及有关部门。

29日8时55分许，麻章区应急管理局局长李盛收到湛江晨鸣公司报告，立即率局工作人员赶赴现场。9时50分到达现场处置。9时34分，麻章区应急管理局值班室向湛江市应急管理局值班室和麻章区委值班室报送事故信息，并于10时59分和11时26分分别进行续报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，前巡查王关斐按下急停按钮，发现陈志锋左脚被纸卷与底辊带入，跌倒趴在辊面与纸芯之间被卷入后卷出在推纸器与第二底辊之间，随后寻找值班班长吕彦文报告。值班班长吕彦文发现1#复卷机防护网长时间未落下，前来查看时发现陈志锋出事，立即电话向车间主任张继浩报告。车间主任张继浩接到电话后，拨打120并迅速赶到现场，并与值班长吕彦文、副值班长丁妃弟、前巡查王关斐合力将陈志锋抬出至一楼。

（三）善后处理情况

6月29日事故发生后，麻章区政府善后处置工作组一直保持与事故死亡人员家属沟通协调，引导其依法合理协商赔偿事宜，积极协调湛江晨鸣浆纸有限公司与事故死亡人员家属赔偿诉求尽快达成一致，并积极动员死者家属对死者遗体进行火化。7月1日湛江晨鸣公司向死者陈志锋家属赔付145万元，双方签订死亡赔偿协议书。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，麻章区党委、政府、麻章区应急管理、卫生健康、公安等部门接到报告后快速反应，调度救援力量，及时上报事故信息。麻章区应急管理部门及时赶到现场，指挥事故处置；麻章区卫生健康部门全力救治伤员；公安部门及时出警，维持现场秩序，现场救援合理有序。本次事故应急处置工作各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，信息报送及时。本次事故现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害，无衍生事故发生。

三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

（一）事故直接原因：

复卷机安全门失效，陈志锋违反复卷机操作规程，在复卷机转动状态下，违规进入地坑，被底辊和纸卷转动形成的虎口卷入，导致事故发生。

（二）间接原因：

1.陈志锋仍处于试用期，未经过技能考核合格，缺乏必要的安全技能，但公司安排其从事复卷机主操岗位独立上岗，公司培训不到位、人员安排不当是导致事故发生的重要原因之一。

2.公司对安全设施管理不到位，存在安全门失效等重大隐患，也是事故发生的主要原因。

3.公司未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患，未及时处理设备故障。

4.公司未认真吸取“5.18”较大中毒事故事故教训，员工安全意识薄弱。

（三）事故性质：

综上所述，事故调查组一致认为，本起事故是一起因企业安全管理缺失，作业组织混乱，作业人员安全意识淡薄，安全技能缺乏，冒险作业且设备安全防护装置失效引发的一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

湛江晨鸣公司。安全生产法治意识和责任意识淡薄，公司未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织开展危险源辨识和评估，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定。生产车间劳动组织不合理，《复卷机安全操作规程》明确断纸后不允许接头，但现场前巡查依然与主操讨论是否接头接纸操作，因前巡查在事故发生时的工作需求离开了该区域，导致违章接头接纸缺少监护，违章行为得不到监督。完成车间主任安排新入职未转正且无任何工作经验的陈志锋为技能水平要求较高的复卷机主操岗位独立上岗，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定。安全投入不到位，设备安全设施维护管理不到位，事故发生的复卷机设备的10个安全门、1条压敏安全边条、1个声光报警及1对红外光栅在事故前均损坏未修复，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六条规定。

（二）有关监管部门

麻章区进驻湛江晨鸣浆纸有限公司开展风险管控与隐患排查治理工作专班。麻章区进驻湛江晨鸣浆纸有限公司开展风险管控与隐患排查治理工作专班于19日进驻晨鸣公司进行指导督促检查企业开展安全生产及隐患排查整治工作，“5·18”事故后，湛江晨鸣公司再次发生人员死亡生产安全事故，暴露了该专班风险隐患排查整治工作不深入、不扎实。未按照《湛江晨鸣浆纸有限公司安全隐患问题重点整治工作方案》要求严格督促湛江晨鸣公司严格落实安全生产主体责任，积极消除安全隐患，严禁不符合岗位要求企业管理人员和从业人员上岗，强化企业应急处置保障能力建设等工作。

（三）地方党委政府

太平镇和森工园区管委会。未认真履行属地安全管理责任，未正确认识对辖区内规模以上和规模以下企业均负有安全管理职责，未将涉事企业纳入2022年度安全生产监督检查计划；未按《太平镇有限空间作业安全专项整治行动实施方案》要求开展“全覆盖”执法检查，至本次事故发生前未对涉事企业开展安全监管，属地安全管理缺位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡建议不再追究责任的人员（1人）

陈志锋，湛江晨鸣公司一分厂1#复卷机主操作，负责1#复卷机生产。其违反复卷机操作规程，在复卷机转动状态下，违规进入地坑，被底辊和纸卷转动形成的虎口卷入，导致事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议予以行政处罚人员（5人）

1.刘源朋，湛江晨鸣公司总经理，主管公司生产工作。对《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规不重视、不学习，对《中华人民共和国安全生产法》的相关规定以及国务院安全生产工作“十五条硬措施”等有关安全生产的法律、法规、规章及方针政策毫无认知，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款规定；未落实安全生产工作“三管三必须”的安全管理工作机制，违反《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款规定。对湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“6·29”机械伤害死亡事故负有领导责任。建议麻章区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》对其个人予以行政处罚，并由晨鸣集团公司按照内部有关规定予以处理。

2.马春三，湛江晨鸣公务公司分管领导，分管设备检维修及审核提报采购计划等工作。对《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规不重视、不学习，对《中华人民共和国安全生产法》的相关规定以及国务院安全生产工作“十五条硬措施”等有关安全生产的法律、法规、规章及方针政策毫无认知，未落实安全生产工作“三管三必须”的安全管理工作机制，违反《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款规定；未及时修理损坏生产设备，及时采购设备备件，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六条规定。对湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“6·29”机械伤害死亡事故负有领导责任。建议麻章区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》对其个人予以行政处罚，并由晨鸣集团公司按照内部有关规定予以处理。

3.卿德勇，湛江晨鸣公司安环总监，分管公司安全生产工作。卿德勇任湛江晨鸣公司安环总监期间，分管公司安全生产工作。未组织公司班子成员学习《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规，没有正确履行职责，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款规定；全员安全生产责任制等安全管理制度流于形式，对本单位安全生产管理机制的有效运作管理缺位，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款规定；没有对造纸一厂落实湛江晨鸣公司制定的《相关方安全管理制度》的工作组织开展监督、检查和指导，公司安全管理制度形同虚设，未依法履行职责，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款规定。对湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“6·29”机械伤害死亡事故负有领导责任。建议麻章区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》对其个人予以行政处罚，并由晨鸣集团公司按照内部有关规定予以处理。

4.杨冠强，造纸一厂厂长，一厂的主要负责人。对《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规不重视、不学习，对《中华人民共和国安全生产法》的相关规定以及国务院安全生产工作“十五条硬措施”等有关安全生产的法律、法规、规章及方针政策毫无认知，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款规定；未落实安全生产工作“三管三必须”的安全管理工作机制，违反《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款规定；对湛江麻章晨鸣浆纸有限公司6·29”机械伤害死亡事故负有领导责任。建议湛江市麻章区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》对其个人予以行政处罚，并由晨鸣集团公司按照内部有关规定予以处理。

5.张继浩，造纸一厂完成车间主任，作为一厂完成车间的主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，安排新入职未转正且无任何工作经验的陈志锋为技能水平要求较高的复卷机主操岗位独立上岗，违反违反《中华人民共和国安全生产法》第五十八条规定对此次事故的发生负有主要责任。建议湛江市麻章区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》对其个人予以行政处罚，并由晨鸣集团公司按照内部有关规定予以处理。

（三）建议予以内部处理人员（4人）

1.吕彦文，当班值班长，没有合理安排接纸工作及履行监护责任，未落实安全生产管理职责，作业现场呈无安全生产管理状态，对作业现场安全管理严重缺失负有责任，对此次事故的发生负有责任。违反《安全生产法》第二十八条规定。建议湛江晨鸣公司按照内部有关规定予以处理。

2.李文祥，造纸一厂完成车间副主任，未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测，未采取措施消除事故隐患违反《安全生产法》第三十六条规定，对此次事故的发生负有责任。建议湛江晨鸣公司按照内部有关规定予以处理。

3.张英勇，造纸一厂完成车间副主任，未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测，未采取措施消除事故隐患违反《安全生产法》第三十六条规定，对此次事故的发生负有责任。建议湛江晨鸣公司按照内部有关规定予以处理。

（四）移交纪委监委调查处理的公职人员、党员

对于在事故调查过程发现的地方政府部门及有关单位的公职人员、党员在履职方面的问题线索及相关材料，已移交区纪委监委。对有关人员的处理意见，由区纪委监委提出。

（五）建议给予行政处罚单位

湛江晨鸣公司。对《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规不重视、不学习，对《中华人民共和国安全生产法》的相关规定以及国务院安全生产工作“十五条硬措施”等有关安全生产的法律、法规、规章及方针政策毫无认知，未落实安全生产工作“三管三必须”的安全管理工作机制，违反《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款规定；未及时修理损坏生产设备，及时采购设备备件，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六条规定。全员安全生产责任制等安全管理制度流于形式，对本单位安全生产管理机制的有效运作管理缺位，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条；没有对造纸一厂落实湛江晨鸣公司制定的《相关方安全管理制度》的工作组织开展监督、检查和指导，公司安全管理制度形同虚设，未依法履行职责，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款规定。安排新入职未转正且无任何工作经验的陈志锋为技能水平要求较高的复卷机主操岗位独立上岗，违反违反《中华人民共和国安全生产法》第五十八条规定。对湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“6·29”机械伤害死亡事故负有责任。建议麻章区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》对湛江晨鸣公司予以行政处罚。

（六）其他建议

1.建议责成太平镇党委政府和森工园区管委会向麻章区委、区政府作出深刻检查。太平镇党委、森工园区管委党组要召开专题民主生活会，深刻剖析事故原因及工作短板，吸取事故教训，严防类似事故再次发生。

2.建议责成麻章区进驻湛江晨鸣浆纸有限公司开展风险管控与隐患排查治理工作专班向麻章区委、区政府作出深刻检查。

3.建议对麻章区进驻湛江晨鸣浆纸有限公司开展风险管控与隐患排查治理工作专班组长吴小羿同志、副组长李盛同志进行批评教育。

4.麻章区进驻湛江晨鸣浆纸有限公司开展风险管控与隐患排查治理工作专班成员向麻章区安全生产委员会办公室作出深刻检查。

六、事故主要教训

（一）安全生产法治意识、责任意识淡薄。湛江晨鸣公司的主要负责人及其他负责人没有对《中华人民共和国安全生产法》和国家有关安全生产的方针政策进行学习，对《中华人民共和国安全生产法》关于生产经营单位的安全生产保障等有关规定没有认知，没有依法履行安全生产工作职责。

（二）安全风险防范意识严重不足。湛江晨鸣公司没有对作业环境的安全风险进行辨识和采取管控措施，造纸一厂作业现场安全设施缺失；风险隐患排查整治工作不到位，在发生“5·18”较大中毒和窒息事故后，为吸取事故教训认真排查整治隐患问题，导致再次发生亡人事故；没有依法落实生产经营单位安全生产主体责任。

（三）安全生产教育培训不到位。湛江晨鸣公司对从业人员进行安全生产教育培训不到位，安排新入职未转正且无任何工作经验的陈志锋为技能水平要求较高的复卷机主操岗位独立上岗。

（四）风险隐患排查整治工作不到位。麻章区进驻湛江晨鸣浆纸有限公司开展风险管控与隐患排查治理工作专班风险隐患排查整治工作不深入、不扎实，专班各成员单位未能落实好对湛江晨鸣公司监管，督促湛江晨鸣公司严格落实安全生产主体责任、积极消除安全隐患，导致该企业再次发生事故。

（五）行业监管有待加强。在日常监管中，职能部门监督、指导企业开展安全生产工作仍不够扎实，在督促企业加强安全管理上还存在明显短板；日常排查、检查不细致、不深入、不全面、流于形式。

七、事故整改和防范措施

（一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。麻章区进驻湛江晨鸣浆纸有限公司开展风险管控与隐患排查治理工作专班要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持清醒头脑，做到铁心布置、铁面检查、铁腕执法，以铁的作风抓好湛江晨鸣公司隐患排查整治工作，督促企业全面落实安全生产主体责任。麻章区各行业主管部门要认真落实“三管三必须”原则，切实落实好行业主管责任，深入企业做好督促指导工作，坚决防范遏制生产安全事故发生，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）落实企业安全生产主体责任，防范化解重大安全风险。湛江晨鸣公司要全面排查治理事故隐患，全面落实主要负责人的安全生产职责，全面满足安全生产条件和落实安全生产主体责任。要建立健全并落实全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施安全生产教育和培训计划；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织制定生产安全事故应急救援预案并有针对性地定期开展演练，完善生产安全事故报告机制，全面防范化解重大安全风险。

（三）堵塞安全管理漏洞，加强安全管理。湛江晨鸣公司要深刻反思、深挖根源，系统查找原因，举一反三，切实采取强有力措施加强安全生产工作。要立即组织开展《安全生产法》等法律法规和生产安全事故案例的培训教育，切实提高安全生产法治意识和责任意识；要全面排查公司各级领导、各部门、各分厂、各岗位员工落实安全生产法律法规和规章制度的情况；切实提升企业本质安全水平。

（四）进一步健全完善安全监管体系。麻章区各行业主管部门要进一步健全完善安全生产责任体系，要严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，全面推行安全生产清单制管理，明确每个企业安全生产监管主体、安全检查内容、检查频次，明确企业各级各部门安全生产工作职责、风险管控责任措施和重点岗位人员日常工作内容要求，确保安全生产时时有人抓、事事有人管，不留死角和盲区。