麻章湖光某用品有限公司“9•14”一般高处坠落事故调查报告

　　2024年9月14日早上9时30分，湛江市麻章区湖光镇某用品公司在拱桥道班发生一起高处坠落事故，致一人坠落受伤，经送医院抢救无效死亡，直接经济损失80万元。

　　事故发生后，区领导高度重视，区委常委、常务副区长黄堪远要求做好死者亲属抚恤工作，依法彻查原因，严肃追究责任，同时举一反三，吸取教训，对发生的事故进行全面排查。9月18日，市安委办对该起事故进行挂牌督办。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，9月15日，区政府依法成立由黄堪远常务副区长任组长，市公安局麻章分局、湖光镇、区交通运输局、区住建局、区应急管理局、区总工会有关负责同志组成的麻章区湖光镇拱桥道班“9•14”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组同时聘请了湛江市安全生产专家库2名专家参与事故调查工作。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

　　经调查认定，麻章区湖光镇拱桥道班“9•14”一般高处坠落事故是一起非生产安全事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生地点概况

　　1.拱桥道班。事发的湖光镇拱桥道班，位于麻章区湖光镇园坡村，在湖光岩风景区西北向约1公里的X668与Y014交汇点西边，地理位置如下图1所示：

　　 　　图1 事发的拱桥道班地理位置

　　（二）事故相关人员情况

　　1.胡某峰，男，52岁，胡某华的弟弟，高中毕业，某用品有限公司的法人代表，主要从事文具用品、体育用品及器材、教学用模型及教具、办公用品、游艺用品及室内游艺器材经营业务。

　　2.卞某和，拱桥道班使用权所有人，男，61岁。2012年1月，卞某和通过竞标取得该场所的使用权，使用期限15年，自2012年7月1日至2027年6月30日。2013年从某医院退休后开始在拱桥道班经营卫生站，2017年10月转至开发区泉庄街道经营诊所，自此拱桥道班一直处于闲置状态，2024年5月份将该场所无偿提供给肖某祥作为休闲疗养场所使用，未收取过对方任何费用。

　　3.肖某祥，男，59岁，胡某峰的妹夫，1988年大学毕业后在某医院工作至今。与卞某和是朋友关系，知道卞某和在开发区经营诊所，拱桥道班就一直处于闲置状态。考虑到自己即将退休，和卞某和闲聊时提起该场所能否提供自己使用，作为朋友聚会休闲用，卞某和同意将场所无偿给肖某祥使用，不收取费用。

　　4.胡某华，男，63岁，大学本科，胡某峰的哥哥，肖某祥的妹夫，2021年退休，2024年5月来湛江投靠妹夫肖某祥，来湛江后以道班为临时住所。

　　5.林某忠，死者，男，55岁，某用品公司员工，胡某峰二十多年的好朋友。

　　（三）事故发生经过

　　2024年5月，肖某祥从战友卞某和（拱桥道班承租人）拿到位于麻章区湖光镇园坡村的拱桥道班作为休闲场所使用，同时作为来湛江投靠的大舅哥胡某华的临时住所，经营室内游艺用品器材的小舅子胡某峰也在道班临时放了几件游艺用品。

　　9月6日、7日台风“摩羯”过后，道班楼前的遮雨棚部分损坏，肖某祥和胡某峰商量后决定买点材料将遮雨棚修缮一下。9月13日，胡某华按照妹夫、弟弟的意思将材料准备到位。

　　9月14日（星期六）7时许，胡某峰一个人早早来到道班，准备修复工作。胡某峰叫哥哥胡某华在下面帮忙打打下手，自己一个人爬上屋面想先将烂铁皮瓦拆除，上到屋面拆了小小一部分后，不久就发现少了些工具，人手也不够，于是打电话给公司熟识的一位员工朋友林某忠，让他过来帮忙。又叫哥哥胡某华去湖光镇上买些工具。

　　9点10分左右，林某忠来到道班，和胡某峰一起两人稍作准备后就搭人字梯上到屋面拆烂铁皮瓦。

　　9点30分，林某忠在屋面踩穿铁皮瓦从3.28米高的瓦面跌落至地面，头部着地致重伤昏迷，胡某峰立即打拔120急救电话，9时45分左右，救护车到达现场急救，胡某峰陪同送往广东医科大学附属医院抢救，抢救无效于18时40分死亡。

    （四）事故现场情况

　　1.事故发生地点

　　事故场所名称为“湛江公路局直属分局拱桥道班”，所有权人为湛江市公路事务中心（原湛江公路局直属分局），自有使用权面积（用地总面积）为1891平方米，一栋两层建筑物，一栋单层平房（厨房、厕所），总建筑面积为331平方米。

　　2.事故现场具体情况

　　（1）拱桥道班入口大门外景如图2所示：

 图2 事发的拱桥道班入口及大门

　　（2）原道班场所围墙内包含1栋两层建筑物、1栋含厨房和厕所的平房，其余为空地，围墙边设置围栏饲养家禽，空地部分开出一块菜地；两层建筑上下各四个套间共八套间，两层建筑前搭设遮雨棚，遮雨棚下放置了餐桌、厨房用具、小方格木柜和其他杂物，杂物中有几件游艺器材。相关情况如下图3、图4、图5所示：

图3 道班内部基本情况（一栋两层建筑物、两间平房及遮雨棚）

图4 遮雨棚下放置了几件游艺用品

图5 围墙边围栏隔出的家禽饲养区

　　（3）当事人使用人字梯上到屋面，现场情况如下图6所示；

图6 当事人上屋面的人字梯及位置

　　（4）遮雨棚屋面损坏情况，及修缮准备的材料4张彩钢瓦、3条镀锌方钢、1根镀锌扁铁，如下图7所示：

图7 遮雨棚损坏情况及修缮材料情况

　　（5）修缮位置及当事人坠落位置及高度如下图8所示：

图8 事发坠落位置及高度（3.28米）

　　3.人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失为80万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.胡某峰

　　9月14日（星期六）9时30分左右，胡某峰（湛江市某用品有限公司法人）发现其好友林某忠（湛江市某用品有限公司员工）在湖光镇拱桥道班一同修雨棚时不慎从棚顶摔落到地面，随后拨打了120的急救电话，等待救援。9时45分，胡某峰随120救护车将林某忠送往广东医科大学附属医院急诊抢救室抢救。

2.地方政府及有关部门。

　　9月14日22时12分许，麻章区应急管理局值班室收到报告称，林某忠在麻章区湖光镇拱桥道班修雨棚时发生坠落死亡，局值班室立即向局长报告此情况，随后，区应急管理局值班室向胡某峰了解事故的基本情况。23时34分许，区应急管理局在了解具体的事故信息后向湛江市应急管理局值班室报送事故信息，并持续跟踪进度。9月24日，区应急管理局协调组织专家1名一同赶往湖光拱桥道班事故现场进行现场勘察，认定事故性质。

（二）事故现场应急处置情况

　　事故发生后，胡某峰在现场参与抢救有关工作，当天9时45分许，120救护车赶到，将林某忠抬上120救护车送往广东医科大学附属医院抢救进行抢救。

（三）善后处理情况

　　事故发生后，麻章区政府善后处置工作组一直保持与事故死亡人员家属沟通协调，引导其依法合理协商赔偿事宜，积极协调胡某峰与死亡人员家属赔偿诉求尽快达成一致，并积极动员死者家属对死者遗体进行火化。胡某峰向死者林某忠家属赔付80万元，双方签订死亡赔偿协议书。

（四）事故应急处置评估

　　事故发生后，麻章区党委、政府、麻章区应急管理、卫生健康、公安等部门接到报告后快速反应，调度救援力量，及时上报事故信息。麻章区应急管理部门及时赶到现场，指挥事故处置；麻章区卫生健康部门全力救治伤员；公安部门及时出警，维持现场秩序，现场救援合理有序。本次事故应急处置工作各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，信息报送及时。本次事故现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害，无衍生事故发生。

三、事故原因

　　事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

　　（一）事故直接原因：

　　1.胡某峰安排林某忠帮手修缮遮雨棚，忽视了在腐蚀、破损铁皮瓦屋面进行修缮活动的安全风险，两人上到屋面进行高处作业活动，均未采取有效的高处作业安全防护措施；林某忠在拆除旧铁皮瓦时，落脚时未踩准檩条，而是踩在腐蚀的瓦面，瓦面被踩穿，林某忠从3.28米高的屋面坠落致重伤，抢救无效死亡。这是导致事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因：

　　胡某峰与林某忠一起进行修缮活动，是修缮活动的组织者之一，是实际的现场负责人，风险示意不够，忽视了在腐蚀、破损铁皮瓦屋面进行修缮活动的安全风险；安全意识不足，两人未采取有效的高处作业安全防护措施，存在明显的过失。这是导致事故发生的间接原因。

　　（三）事故性质：

　　1.事故场所属性。

　　事发的遮雨棚是承租人卞某和承租后自行搭建，不属于原道班整体出租“土地房屋”的范围；遮雨棚不属于“房屋建筑”范畴，不属“房屋建筑附属设施”范畴；遮雨棚修缮活动既不属于房屋建筑，也不属于“建筑装饰装修”活动范畴。

　　单栋的两层建筑和单栋的厨房厕所建筑面积共331平方米，其中单栋的两层建筑上下共8个套间，套间有厕所、共19个小间，单间面积在6-12平方米之间。

　　如现场勘察所示，场所的第一使用性质是肖某祥大舅哥胡某华的临时住所，第二使用性质肖某祥家人、朋友的休闲场所；场所内临时放置了属于某用品公司的几件游艺器材，认定场所的第三使用性质为某用品公司仓库，过于牵强，综合考虑不予认定。

　　专家组认为，遮雨棚修缮活动不属于建筑施工行为，事发场所不定性为生产经营场所。

　　2.相关人员关系及遮雨棚修缮行为性质。

　　道班承租人卞某和与修缮活动发起人肖某祥和胡某峰（第一、第二受让使用人）无经营利益关系，受让使用人肖某祥、胡某峰为妻第、姐夫关系，上述关系均不构成生产经营关系；

　　修缮活动起因是台风造成遮雨棚部分损坏，事故是在修缮遮雨棚的四张彩钢瓦活动中发生，修缮活动与某用品公司的经营活动无本质关联。

　　当事人林某忠按照公司负责人胡某峰的安排参与修缮活动，其行为的性质以员工朋友身份帮手为主，工作属性为次。

　　综合考虑，专家组将事件中的遮雨棚修缮活动定性为非生产经营性质活动。

　　《中华人民共和国安全生产法》调整的事项是生产经营活动中的生产安全事项，其适用的范围限定在生产经营领域。综上所述，专家组认为遮雨棚修缮活动不属于安全生产法所指的生产经营活动。

　　综上所述，事故调查组一致认为，本起事故不属于生产安全事故，不宜将《中华人民共和国安全生产法》作为本次事故的处理依据，麻章区湖光镇拱桥道班“9.14”高处坠落事故是一起非生产安全事故。

四、事故认定及处理建议

　　该起事件发生的拱桥道班，是私人场所而非公共场所，也不属于生产经营场所，建议参照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条^[]“行为人因过错侵害他人民事权益造成损害”和第一千一百九十八条^[]“未尽到安全保障义务，造成他人损害”的相关规定界定相关人员的侵权责任：

　　1.胡某峰既是场所第二受让使用人，也是修缮活动的现场负责人，与死者一起参与修缮活动，应承担主要侵权责任；

　　2.肖某祥作为事发场所的第一受让使用人，承担第一连带侵权责任；

　　3.卞某和作为事发场所的承租人，法律上的场所使用权人，承担第二连带侵权责任。

五、事故主要教训

　　安全防护意识淡薄。林某忠和胡某峰在私人场所修缮雨棚作业时，安全意识淡薄，未做好高处防护措施，忽视了雨棚常年雨水腐蚀的客观因素，导致此次事故发生。

六、事故整改和防范措施

　　强化安全防护意识。胡某峰要深刻反思，举一反三，切实提升自身安全防护意识水平，在私人场所进行高处作业等存在风险的情况，要切记做好安全防护准备，再开展作业。对一同参与的人员要尽到安全提醒的义务，降低发生意外的风险。