2025年3月18日晚上，湛江市麻章区湖光镇飞宏名城后坛村喜乐汇C区5楼某烤肉店发生一起一般中毒事故，虽未造成人员死亡，但事故造成13名广东某大学学生不适被送往医院救治，直接经济损失15万元（不含事故罚款）。

　　事故发生后，区委、区政府高度重视，要求做好涉事学生的身体恢复情况跟踪工作，依法彻查原因，严肃追究责任，同时吸取教训，举一反三，对发生事故的某烤肉店进行全面排查隐患治理。3月20日，市安委办对该起事故进行挂牌督办。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，3月20日，区政府依法成立由区委常委、副区长李开河任组长，湖光镇人民政府、区科工贸和信息化局、区市场监管局、区卫生健康局、区住房和城乡建设局、区应急管理局、市公安局麻章分局、区城市管理和综合执法局、区消防救援大队、区总工会有关负责同志参加的麻章区湖光镇某烤肉店“3·18”一般中毒事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组同时聘请了湛江市安全生产专家库2名专家参与事故调查工作。麻章区纪委监委根据自身的工作职责，对有关地方党委政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

　　经调查认定，麻章区湖光镇某烤肉店“3·18”一般中毒事故是一起在室内违规使用木炭,燃烧不充分且室内通风不良导致一氧化碳中毒的生产安全责任事故。

一、故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

某烤肉店

名称：湛江市麻章区麒某餐饮店（个体工商户）（见图1）；类型个体工商户；注册日期2025年02月21日；经营者郑某麒；经营场所：湛江市麻章区湖光镇后坛村喜乐汇 C 区5楼整层。

经营范围

许可项目：餐饮服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动

，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

（二）事故发生单位安全管理情况

　　某烤肉店未健全、落实安全生产责任制，未编制各项安全管理制度、操作规程，未对餐厅员工进行安全教育培训，未认真开展隐患排查治理，主要负责人未履行法定安全生产职责，事故发生地排烟设施数量不足，违规使用不符合要求的木炭作为燃料且室内通风效果较差，亦未安装一氧化碳报警器。

（三）事故现场相关情况

1.事故发生地点

湛江市麻章区湖光镇飞宏名城后坛村喜乐汇C区5楼某烤肉店（见图2）。

图2 事故发生地点

2.事故发生地权属方情况

　　事故发生地权属湖光镇后坛村，该村成立湖光镇后坛村后坛经济合作社，主要涉及集体土地的征收和利用。根据《湛江市麻章区湖光镇土地利用总体规划(2010-2020年）》，为了实施城镇建设规划，政府拟征收后坛经济合作社的集体土地2.5140公顷，用于城镇建设。社长：余某栋。

3.事故发生地承包经营方情况

　　事故发生场所位于后坛村喜乐汇C区6层大楼中的第5层。2020年8月20日，在麻章区农村集体经济组织“三资”交易监管中心举办的后坛村（月岭村委会南侧）空地交易中，梁某栋竞得权属湖光镇后坛村后坛经济合作社在“后坛村（月岭村委会南侧）空地”的租赁经营使用权。

　　2020年8月27日，湖光镇后坛村后坛经济合作社（甲方）与梁某栋（乙方）签订了土地合作合同，合作方式：甲方提供土地，乙方投入合作项目全部资金。由乙方出资建设一幢占地面积220平方米的六层楼房。合作年限为30年，由2021年9月1日至2051年9月1日。合同期内，前十年由乙方经营或出租，前十年乙方每一年需向甲方支付人民币柒万元整（¥70000元），两年一付，具体支付时间为：签订合同时支付两年，今后每两年9月30日前支付一次，若不按时交租金，则按当期租金的3％收取滞纳金；若超过半年，则终止合同，房屋等固定资产归甲方所有。第十一年起直至合同结束甲乙双方进行项目经营利润分成方式，甲乙双方共同成立公司，重新对外招租，共同管理本合作项目，项目经营所占风险、所得利润甲方占40%，乙方占60%。

　　按照合同，梁某栋出资建成了一幢占地面积220平方米的六层大楼（后坛村喜乐汇C区大楼）。

2025年01月07日，后坛村喜乐汇C区大楼承包经营人梁某栋（甲方）与郑某麟（乙方）签订喜乐汇招租合同。甲方出租的商铺为后坛村喜乐汇 C 区5楼，面积约220平方米，乙方用于经营烤肉，租期自2025年3月1日至2031年2月28日止。第一、二年租金为人民币伍万伍仟元整（小写：55000元），后四年租金为人民币伍万捌仟捌佰元整（小写：58800元）

　　2025年1月30日前，甲方将商铺及其相关设施交付乙方验收使用，乙方的装修及修缮，甲方概不负责，所有费用由乙方承担。租赁期内商铺的水电费：由乙方按每月用电量计算电费，每度电1.2元，管理费每月100元，水费每月200元，于交租日一起交付给甲方。乙方必须用电、煤气烹煮食品，使用煤／碳等生活工具需保障安全及环境清洁。乙方制作食品过程中要控制油烟排放，不得任意在堂内排放油烟，如对大堂造成严重影响，甲方有权终止合同。

4.事故现场勘验情况

　　事故发生地某烤肉店位于飞宏名城后坛村喜乐汇C区5楼，面积约220平方米（18.5×11.9），室内高度3米，有7个1.2米×1.2米的窗口，一个大门（2.8米宽2.2米高）（见图3），应急灯1个和6个灭火器，3个吸顶空调，5个墙壁小排气扇（见图4），房屋顶部装有吸排气管道（直径16mm），共有6个吸气口，汇合后由一个管道抽风机排出（1个出风口）（见图5）。

图4 应急灯和灭火器

图5 吸风口和排烟管

　　某烤肉店经简单装修后，经营者郑某麒聘用5名广东某大学的学生兼职做服务员，于2025年3月18日17时开始营业，室内摆设25张桌子，每张桌子有1个炭炉。使用机制木炭（为经营者郑某麟网上自行购买，见图6）烧烤食材，服务员点燃炭炉的木炭后，提供食材（牛肉、猪肉、鸡肉、虾，金针菇、杏鲍菇、香菇、青菜等）给顾客自助烧烤。 

图6 机制木炭

（四）事故发生经过

　　2025年3月18日17时，某烤肉店开始试营业，经营者郑某麟和陆某鸿在厨房负责后厨的工作，另有5名兼职的海大学生做服务员负责店面接待工作。虽然某烤肉店处于试营业状态，但进店消费的顾客仍比较多。

　　20时许，店内25张桌子均已坐满，在场用餐顾客约80人。由于25个炭炉均用木炭烧烤食材，点燃炭炉的木炭散发出的烟雾大且已满坐，该店就暂停接待客人。随后，在店里兼职的几个海大学生和店内用餐的顾客陆续有反映出现头晕想吐、嘴唇苍白等情况，就陆续离开该店，直至当天晚上21时许，在店用餐的顾客、郑某麟以及5位兼职的还大学生均已离开，仅剩下陆某鸿负责灭掉烤炉内的木炭22时许，在店里消费的海大学生陆续通过微信向郑某麟反馈出现头晕不适的现象，并自行前往了学校医院就医。学校医院检查后，就拨打了120的电话，将这批学生送往广东医科大学附属医院进行检查，郑某麟和妻子罗某琳接到信息后就立即前往广东医科大学附属医院并做好学生的后续医疗救助工作。

　　22时许，在店里消费的海大学生陆续通过微信向郑某麟反馈出现头晕不适的现象，并自行前往了学校医院就医。学校医院检查后，就拨打了120的电话，将这批学生送往广东医科大学附属医院进行检查，郑某麟和妻子罗某琳接到信息后就立即前往广东医科大学附属医院并做好学生的后续医疗救助工作。

（五）医疗救助情况

　　广东某大学13名学生在某烤肉店出现身体头痛、头晕、乏力、恶心等症状，1人（汪某）症状较重、有抖动症状，疑似中毒。事发后，13名学生陆续转运至广东医科大学附属医院治疗；3月18日22时48分湖光卫生院接到120电话，湖光卫生院救护车于3月18日23时02分到达广东某大学接到4人（吴某愉、敬某容、董某航、汪某），于3月18日23时30分送到附院。3月19日0时18分湖光卫生院再次接到120电话，湖光卫生院救护车于3月19日0时23到达广东某大学接1人（史某木）于3月19日0时38分送到附属医院；学院老师于3月18日23点40分接3人（席某梓 、李某萍、郭某立）于3月19日0点10送到附属医院；学校救护车于3月18日23点40分接2人（吴某聪、邱某琪）3月19日0点15送到附属医院；某烤肉店经营者郑某麟于3月18日23点56分叫滴滴打车接2人（陈某、张某）3月19日0点30分送到附属医院；1人（钟某全）自行开私家车于3月19日1点45到达附属医院。

　　中毒学生被送到广东医科大学附属医院后，医院立即组织医护人员进行治疗，对13名出现症状人员均做了抽血、吸氧、输液、CT等检查。根据医院19日0时28分检验化验结果初步判断为一氧化碳中毒，经医院输液吸氧治疗，现场13名出现症状的人员情况稳定，症状好转，其中症状较重的1名女学生有轻微抖动症状，在医院进行输液吸氧治疗，情况稳定。医院对其中11人做了高压氧治疗，2人（钟某全、陈某）症状较轻不做高压氧治疗。钟某全、陈某人症状较轻，天亮后自行离院，其余人在3月19日上午九点许转到附二院做高压氧舱治疗，截止3月19日16时，除3名学生预约19日下午18时做高压氧治疗，其余学生均已离院。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成13人身体不适送医治疗，事故直接经济损失为15万元（含13名学生的治疗费用及慰问金）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.某烤肉店

　　3月18日晚22时许，某烤肉店经营者郑某麟在收到了广东某大学校医院的电话后，就立即同其妻子罗某琳前往广东医科大学附属并做好学生的后续医疗救助工作。

2.地方政府及有关部门

　　麻章区应急管理局值班室于3月19日0时19分接到湖光镇应急办的报告，称湖光镇月岭村某烤肉店发生了一起一般中毒事故。接报后，麻章区应急管理局值班室立即向湖光镇应急办了解具体情况，并向湛江市应急管理局值班室报送事故信息。19日，区应急管理局根据市安委办工作安排，赶往湖光镇月岭村某烤肉店事故现场进行现场勘察。4月2日，区应急管理局再次组织2名专家赶往湖光镇月岭村某烤肉店事故现场进行现场勘察，认定事故性质。

（二）事故现场应急处置情况

　　2025年3月19日1时01分，麻章区疾控接到麻章区卫生健康局通知后，麻章区卫生健康局领导及麻章区疾控工作人员立刻前往现场核实情况，某烤肉店经营者郑某麟在收到信息后就立即赶往广东医科大学附属医院协助做好后续医疗救助工作。

（三）善后处理情况

　　事故发生后，麻章区政府善后处置工作组一直保持与郑某麟的沟通，引导其依法合理协商赔偿事宜，向13名学生支付了治疗费用及慰问金15万元，学生经治疗后未发现有其他问题。

（四）事故应急处置评估

　　事故发生后，麻章区委区政府、应急管理、卫生健康、科工贸、市场监管、公安等部门接到报告后快速反应，调度救援力量，及时上报事故信息。麻章区应急管理部门及时赶到现场，指挥事

故处置；麻章区卫生健康部门全力救治伤员；公安部门及时出警，维持现场秩序，现场救援合理有序。本次事故应急处置工作各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，信息报送及时。本次事故现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害，无衍生事故发生。

三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

（一）事故直接原因：

　　某烤肉店在室内违规使用木炭作为燃料，未安装一氧化碳和二氧化碳报警器，未按规范安装通风设施，在未具备安全生产条件的情况下违规经营，试营业当晚室内人员多达80人，25个炭炉所使用的木炭散发出的烟雾大，且室内通风不良，造成木炭燃烧不完全引起一氧化碳室内积聚导致13人一氧化碳中毒，是导致发生事故的直接原因。

（二）间接原因：

　　1. 某烤肉店未对店内员工进行安全教育培训，对封闭场所使用木炭燃料的危险性认识不足是事故发生的间接原因之一。

　　2. 某烤肉店作为事故发生的房屋使用单位，未建立安全生产责任制，未编制各项安全管理制度、操作规程，未认真开展隐患排查治理，使用木炭燃料营业场所内未安装一氧化碳报警器，通风设备风险辨识不到位是事故发生的间接原因之一。

　　3. 某烤肉店主要负责人未履行法定安全生产职责是事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质：

　　经调查组调查认定，麻章区湖光镇某烤肉店“3·18”一般中毒事故是一起在室内违规使用木炭,燃烧不充分且室内通风不良导致一氧化碳中毒的生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关单位

某烤肉店。某烤肉店，使用机制木炭和炭炉作进行试营业时，未了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

梁某栋。喜乐汇C区出租方，未与承包单位某烤肉店签订安全生产管理协议，也未在承包合同中对各自的安全管理职责进行约定,安全生产职责不明确。

后坛村后坛经济合作社。作为喜乐汇土地的出租方，对涉事大楼的日常检查中流于形式，在发现问题隐患是仅有口头上提醒，未形成有效的检查台账，在发现问题时仅向出租方梁某栋反馈，未及时向属地政府报告有关情况。

湖光镇月岭村委会。村干部隐患排查水平不高，在对喜乐汇的日常检查中无法判断是否存在安全隐患，发现的安全隐患亦未及时向属地政府报告有关情况。

（二）有关部门

湖光镇市场监督管理所。落实餐饮服务安全监督管理不够细，对某烤肉店申请的烧烤类食品经营许可虽已按照《第二类食品经营许可现场核查表》对通风排烟设施检查项进行检查，但风险隐患识别不够全面，未能充分考虑到在相对封闭场所内所有烤炉同时使用的情况下会造成燃料燃烧不充分，空气排气不顺畅，存在一氧化碳中毒的风险。

麻章区科工贸局。作为餐饮行业的行业主管部门,负责指导、督促辖区餐饮企业贯彻执行安全生产法律法规，加强安全管理。按照“三管三必须”原则，尽管该店第一天试业，但对餐饮企业指导督促不够及时，管理不到位.

（三）地方党委政府

湖光镇人民政府。未认真履行属地安全管理责任，日常检查中错误地认为该大楼属于多业态场所，应由上级主管部门监管，不在镇的检查范围^[]，对其日常安全管理缺失。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议予以行政处罚人员（1人）

梁某栋，喜乐汇C区出租方，未与承包单位某烤肉店签订安全生产管理协议，也未在承包合同中对各自的安全管理职责进行约定，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定,对本次事故负有责任，建议由麻章区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》对其个人予以行政处罚。

（二）建议予以行政处罚单位（1家）

某烤肉店，使用机制木炭和炭炉作进行试营业时，未了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条、第四十一条第二款，负有直接责任。建议由麻章区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》对某烤肉店予以行政处罚。

（三）移交纪委监委调查处理的公职人员、党员

对于在事故调查过程发现的地方政府部门及有关单位的公职人员、党员在履职方面的问题线索及相关材料，由区纪委监委提出相关处理意见。

（四）其他建议

1.建议责成湖光镇人民政府向麻章区人民政府作出深刻检查。湖光镇人民政府要召开专题民主生活会，深刻剖析事故原因及工作短板，吸取事故教训，严防类似事故再次发生。

2.建议责成区科工贸局向麻章区安全生产委员会作出深刻检查。

3.建议责成湖光镇市场监督管理所向麻章区市场监督管理局作出深刻检查。

4.建议责成湖光镇月岭村委会向湖光镇人民政府作出深刻检查。

5.建议责成湖光镇后坛村后坛经济合作社向湖光镇月岭村委会作出深刻检查。

六、事故主要教训

（一）安全生产法制意识、责任意识淡薄。某烤肉店的主要负责人和喜乐汇C区出租方梁某栋没有对《中华人民共和国安全生产法》和国家有关安全生产的方针政策进行学习，对《中华人民共和国识，在室内违规使用易产生一氧化碳的木炭作为燃料，未配备足够的排风系统，防范意识严重不足。

（三）安全生产教育培训不到位。某烤肉店对从业人员进行安全生产教育培训不到位，安排的兼职人员无一氧化碳中毒方面的安全知识。

（四）对承包单位安全管理缺失。后坛村后坛经济合作社未将承包方梁某栋纳入本公司的安全生产管理体系和未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，对承包单位以包代管，一包了之的问题十分突出。

（五）行业监管有待加强。在日常监管中，职能部门监督、指导企业开展安全生产工作仍不够扎实，针对涉事大楼这类多业态的经营场所，排查、检查不细致、不深入、不全面，未能及时将这类企业纳入有效的安全监管。

七、事故整改和防范措施

（一）落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理和安全监管。某烤肉店和喜乐汇出租方梁某栋要全面落实主要负责人的安全生产职责，全面满足安全生产条件和落实安全生产主体责任。要建立健全并落实全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施安全生产教育和培训计划；组织制定生产安全事故应急救援预案并有针对性地定期开展演练，完善生产安全事故报告机制，全面防范化解重大安全风险.

（二）加强对职工教育培训工作，增强安全生产意识。某烤肉店要深刻反思、深挖根源，系统查找原因，举一反三，切实采取强有力措施加强安全生产工作，要立即组织开展《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和生产安全事故案例的培训教育，切实提高安全生产法制意识，增强事故信息报送责任意识。

（三）强化安全管理，补齐安全措施。喜乐汇出租方梁某栋和后坛村后坛经济合作社要进一步强化安全管理，要对承包单位进行全面排查摸底，建立承包单位安全管理清单和台帐，明确双方的安全管理职责并确保落实；要确保承包方具备相应的安全生产条件，并及时督促整改发现的安全问题；全面依法落实对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，决不允许“一包了之、包而不管”。

（四）进一步健全完善安全监管体系。麻章区各行业主管部门要进一步健全完善安全生产责任体系，要严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，全面推行安全生产清单制管理，明确每个企业安全生产监管主体、安全检查内容、检查频次，明确企业各级各部门安全生产工作职责、风险管控责任措施和重点岗位人员日常工作内容要求，确保安全生产时时有人抓、事事有人管，不留死角和盲区.

（五）开展海大片区的隐患风险排查整治工作。麻章区各行业主管部门要切实举一反三，针对海大片区开展专项隐患排查治理工作，结合安全生产治本攻坚三年行动和隐患排查治理年的有关工作部署，切实做到真查、真改、真落实，防范化解重特大事故风险的发生。

（六）完善信息沟通对接机制。麻章区各行业主管部门要进一步健全完善信息沟通对接机制，建立企业等市场主体信息的共享机制，定期推送企业相关信息，便于日常监管、指导工作的开展。